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关于我县公立医院综合改革情况的调研报告
发布时间: 2016-01-07 来源:
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一、改革取得的成效

我县以破除以药补医机制为关键环节,全面统筹推进补偿机制、价格机制、医保支付制度、监管机制等县级公立医院综合改革,取得了明显成效。

(一)全面执行取消药品加成改革。

2013101起,我县4个县级公立医院全面执行 取消药品加成改革,药品(中药饮片除外)零差率销售。严格执行医疗服务价格政策并及时反馈信息,主动邀请市发改、财政等部门对我县县级公立医院综合改革后的运行情况进行调研,以理顺医疗服务价格。结合第二批党的群众路线教育实践活动,进一步规范提升药品流通服务水平,开展行风专项整治,严格执行九不准,切实让利于民。4个县级公立医院药品加成年让利3100余万元,门诊、住院次均药品费用降低14.2%12.7%

(二)优化配置县城区医疗资源。

结合十二五规划中期评估结果,我县及时调整规划、编制十三五规划,将县级公立医院和社会、民营办医纳入县城区医疗机构设置整体规划,大力支持举办民营医院,突出专科特色,多元化办医格局基本形成。《安岳县县城区医疗机构设置规划2014-2020年》于201472通过县规委会审议,全县卫生资源规划到全省中上水平,其中民营医院从2012年的5个增设到9。民营医院已营运5个,设置建设中4个,在医院评审、技术准入、行业管理、医保报销等方面和公立医院实行同等政策,满足群众不同层次医疗服务需求。

县人民医院推进急诊综合大楼及第二住院大楼建设,打造为以综合医疗、科研教育、预防保健于一体的三级乙等综合医院。县中医医院加快实施新院建设,打造为集医疗保健、康复健身、教学科研为一体的三级乙等中医医院,形成南北两个医疗服务中心,力保大病不出县,有效解决群众看病难问题。

(三)建立健全补偿机制。

县级公立医院取消药品加成由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。省调医疗服务价格“699”方案增长部分医保直接结算,财政兜底实施季度申报、审核拨付,方便了群众就医,减轻了群众就医负担。医保病人的收治和报销等机制均按相关要求进行,收治是根据病人状况,由医师诊断是否住院治疗;报销是由医院医保科负责登记医保住院病人信息,通过县医保网与县医保办沟通结算费用情况,待信息反馈后予以结算,并由医院垫支报销部分。积极发挥医疗保险补偿和控费作用,实行总额控制管理。

(四)实时改革人事薪酬制度。

全面推行聘用制度,坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理原则,建立能进能出、能上能下的灵活用人机制;每两年组织一次中层干部竞争上岗;制定优惠政策,积极引进硕士研究生以上高学历人员。同时加强绩效考核,取消医务人员收入与医院药品和检查收入挂钩的做法,健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的考核机制,考核结果作为收入分配的依据,做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜,适当拉开差距。

(五)强化队伍建设提升服务水平。

我县把卫生人才队伍建设作为卫生事业发展的基础,坚持人才是第一资源的理念,全面加强系统队伍建设。2014年上半年,组织县级公立医院医学老专家顾问团2次深入乡镇指导;送新招医学类本科毕业生参加住院医师规范化培训;组织专业骨干开展技能大比武;公开考招、考聘急需的卫生专业技术人员。积极将高层次人才建设与学科建设相结合,从重点学科、特色学科和扶持学科三方面,有针对性地加强学科建设,逐步提高自主创新能力,并依托县人民医院、县中医医院的技术力量优势,打造市内领先、省内争先的示范学科和重点学科。仅县人民医院拓展人才培养、引进渠道,研究生人数由2009年的3人增加到目前的30人,住院医师规培100余人。县人民医院医师规培工作获得全省先进并作为省示范点。院长、护士长、医务科长等管理型人员培训班,卫生协会、中医沙龙学会等平台开展学术研究、专题技能辅导和现场指导乡、村医务人员;大力开展规培、全科医师转岗培训、外出进修、华医网继续医学教育。开展基层中医药服务能力推进工程,加强中医药重点专科建设,加大中医药人才培养力度,落实对中医医院的投入倾斜政策。

(六) 对口支援工作富有成效。

为切实提高基层医疗机构医疗服务能力和水平,方便群众看病就医,减轻群众医药负担,我县切实加强和规范对口支援工作,制定了《安岳县对口支援工作实施方案》、《安岳县对口支援目标管理实施办法》,县级医院对口支援镇中心卫生院覆盖率100%,县级医疗机构承担了县域居民的常见病、多发病诊疗,危急重症抢救与疑难病转诊,农村基层医疗卫生机构人员培训指导,以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。

2014年,完成农村订单定向医学生培养签约3人。支援雷波县提高孕产妇住院分娩率项目区域协作工作,通过派驻专家到受援单位人员进行业务指导及接收雷波县派出医务人员来我县进修学习,扩大到镇中心卫生院,大大的提高了雷波县孕产妇住院分娩率。对口支援汶川、理县等地工作,在完成省厅要求基础上,还在理县扩大了对口支援面,扩大到古尔沟等3中心镇和中藏医院,获得汶川县、理县县委政府和群众高度好评。

(七)严格控制医疗费用不合理增长。

加强对县级公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管,强化对预算、收支、资产、成本等财务管理的监管。开展县级公立医院医药费用增长情况监测与管理,加强对医疗质量、安全、行为等监管,及时查处不合理用药、用材和检查等行为。充分发挥医保对医疗服务行为、费用的调控引导和监督制约作用,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立医保对县级医院的激励约束机制,逐步将基本医保药品目录药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率等指标考核纳入医保考核体系,考核结果与基金支付挂钩。加强抗菌药物分级管理、处方点评和单病种控费,引导医疗机构规范诊疗行为和主动控制成本,继续推行医保总额、次均费用控制制度,大处方、重复检查、滥用药品行为得到有效遏制。

(八)扩大社区(乡村)医生与居民契约服务范围,推进合理分级诊疗制度建设。

2010年,我县启动双向转诊工作。2012年,省卫生厅在我县开展乡村医生签约服务试点。目前,完成乡村医生签约服务协议书签订户数22余万、人数71余万,签约户、人口分别达到53%50%以上。20138月,全县开展分级诊疗服务。截止20149月底,下级转上级502例,10月实行了网上直报,该项工作正有效运转中。

实时调整了县分级诊疗领导小组,转发省、市相关规定,明确未办理转院手续原则不予报销,依托医保报销杠杆作用引导医方和患方执行分级诊疗。县卫生局制定了《安岳县2014年乡村(社区)医生签约服务实施方案》、《安岳县医疗机构双向转诊管理办法(修订)》,探索新的基层医疗卫生机构服务模式、实施分级诊疗制度,充分发挥基层的网底作用,逐步建立乡村(社区)医生签约服务模式和实现小病在基层,大病到医院,康复回社区的就医格局,以解决群众看病难,看病贵的问题。全县69个乡镇全面开展乡村医生签约服务,并与至少2家二级以上医疗机构签订了双向转诊协议,二级以上医疗机构至少与5家乡镇卫生院签订了双向转诊协议,严格按照《分级诊疗指南》和《手术分级管理办法》的规定开展双向转诊工作,建立双向转诊绿色通道,以确保医疗服务的连续性,保证医疗质量和医疗安全。

二、存在的主要问题

(一)取消药品加成改革补偿不到位。

取消药品加成后,解决了以药养医的问题,但药品加成收入减少部分,医疗服务价格699方案实际补偿仅占应补偿53%,财政补偿到位430余万元(按季度申报拨付,财政资金调拨存在一定困难),自身挖潜补偿达到近30%,医院资金运转均出现不同程度困难。4个县级公立医院取消药品加成改革,每年实际补偿缺口资金达1100万元,医院运行面临巨大的资金压力。

(二)人事编制管理制约发展。

随着群众健康需求变化、医保覆盖面持续扩大,县级公立医院门诊、住院病人急剧增加,现有卫生技术人员根本无法满足正常医疗需求。但受编制限制(仅县人民医院编制床位从800张增至1200张,而人员编制基本未增),招收正式人员十分困难,只能招用具有相应专业资格的临时用工。目前,这部分人员多达447人,医院在编在职1864人,靠医院自身解决所有人员经费,既增加了医院经济负担,也产生同工不同酬的问题,同时一旦外县市有招考时又考录走相当部分培养成熟的人才,给医院健康发展带来诸多隐患。

(三)历史负债问题严重。

近年来,我县县级公立医院处于基本建设和设备购置密集期,投入较大,地方财政投入严重不足,负债较多。4个县级公立医院负债总额达57175.48万元(县人民医院负债38641.63万元、县中医医院负债17453.21万元、县第三人民医院负债706.73万元、县康复医院负债376.91万元),大多是基本建设所致,资金利息导致运行有一定困难。新一轮医改实施后,县级公立医院一直满负荷运转,现有人力资源、业务用房无法满足。加之,城镇医保、新农合实行双总额控制等,内部挖潜压力很大,偿债能力下降,对刚刚建立起的新的运行机制体制的正常运行将会产生不利影响。

新医改实施后,县级公立医院一直满负荷运转,取消药品加成改革后药品零利润,医保双总额控制 垫资于新农合、城镇居民(职工)医保报账和病人欠费约7766万元(县人民医院5103万元、县中医医院1760万元、县第三人民医院903万元),不得不延期发放职工工资以保证病人报账,资金运转面临较大困难。

三、对策建议

(一)落实政府办医责任,完善投入机制。

县级公立医院综合改革是医改的深水区,要充分认识县级公立医院综合改革的重要性、艰巨性和复杂性,建立健全推进改革的领导体制和工作机制,政府要切实负起责任,加强分类指导,出台具体实施方案,并确保按规定落实政府投入。健全政府对公立医院长期、稳定的财政投入机制,财政要统筹安排用于符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等资金。要充分协调编制、卫生、发改、财政、人社、物价等部门紧密配合。对历史负债情况要区别情况,分门别类,进行逐年补偿清理,对符合财政支出要求的,由财政补助一部分,县级公立医院自行解决一部分,将遗留负债进行妥善处置,使之轻装上阵良性发展。

(二)发挥医保调价杠杆作用,积极探索支付方式改革。

医保支付方式改革是实行药品零差价销售后,防止医疗机构乱检查而增加群众负担的有效举措,也是公立医院改革的重头戏。要大胆探索医疗保障支付制度改革,强化医疗保障经办机构对医院的监督约束作用,完善基本医疗保障费用支付方式,尽快实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式,及时推行医保预付费制度;应不断完善医疗保险定点协议管理办法,建立激励与惩戒并重的有效约束机制;应落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度;应充分发挥各类医疗保险支付方式对医疗服务的调节和制约作用。

(三)创新人事制度改革,增加发展活力。

坚持公立医院的公益性,探索政事分开、管办分开工作试点,明确界定医院所有者和管理者的责权,建立现代医院法人治理结构。推进人事制度改革,完善绩效考核机制,落实县级公立医院自主经营权,突出院长职业化管理能力的培养,建立医院院长目标责任制和院长收入分配激励约束机制。县人社、卫生部门要积极改进卫生人才招录制度,加大医疗机构用人自主权,确保具备优秀专业人才充实到我县的卫生人才队伍,可实行人员招聘备案制。深化医院人事分配制度改革,建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,绩效工资向一线人员倾斜,实施院长年薪制。积极实施优秀卫生人才奖励办法,建立人才专项资金,加大医学重点专科、学科建设扶持力度,努力提升医疗机构服务水平。

(四)争取上级财政加大对我县支持力度,减轻县级配套压力。

新一轮医药卫生体制改革以来,基本公共卫生服务项目、村卫生室基本药物补助、基层医疗卫生机构化债、新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗政府补助、基层医疗卫生机构标准化建设补助标准大幅提高,各级财政对医药卫生投入明显增多。要积极争取上级加大对我县财政的支持力度,在承担比例上适当提高标准,县级尽量少承担或者不承担,以使各项惠民政策真正落到实处。

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